In der Krankentagegeldversicherung trägt der Versicherer zwar die Beweislast für den Eintritt der Berufsunfähigkeit des Versicherungsnehmers, jedoch muss zuvor der Versicherungsnehmer im Rahmen seiner Darlegungslast seine Berufsunfähigkeit substantiiert bestreiten. Das heißt der Versicherungsnehmer muss vorab im Detail darlegen, wie er den von ihm ausgeübten Beruf konkret ausgeübt hat. Da erst auf Grund dieser Erkenntnisse eine Prognoseentscheidung seitens der Versicherung gestellt werden kann, ob für die Zukunft eine Berufsunfähigkeit vorliegt oder nicht.
Fall:
So hatte das OLG Oldenburg – 5 U 109/12 über folgenden Fall zu entscheiden. Der Versicherungsnehmer, welcher selbständiger Versicherungsmakler war, hatte einen Krankenversicherungsvertrag mit einer Krankentagegeldversicherung abgeschlossen. Auf Grund eines Bandscheibenleidens wurde er arbeitsunfähig und bezog so auch Krankentagegeld. Nach circa 2 Jahren stellte die Versicherung diese Zahlungen ein, da sie auch auf Grund eines Gutachtens nunmehr davon ausging, dass eine dauerhafte Berufsunfähigkeit vorläge. Der Versicherungsnehmer bestreitet die Berufsunfähigkeit. Er wendet unter anderem ein, dass er seit kurzem seinen Beruf durch überobligationsmäßige Anstrengungen trotz Schmerzen wieder ausgeübt habe. Hierbei habe ihm seine Tochter geholfen, indem sie zum Beispiel Termine im Außendienst wahrgenommen habe. Beziehungsweise behauptet er, dass er wenn er diese Tätigkeiten nicht ausgeführt hat, dies aber zumindest hätte tun können. Und sowieso sei er nunmehr voll arbeitsfähig, so dass die Krankentagegeldversicherung fortbesteht. Durch Hinweisbeschluss wurde durch das Gericht festgestellt, dass die Berufung keine Aussicht auf Erfolg hat, das heißt die Versicherung muss kein Krankentagegeld weiter zahlen.
Wie kann das sein?
Allein von der tatsächlichen Wiederaufnahme der Arbeitstätigkeit kann nicht auf die Wiedererlangung der Berufsfähigkeit geschlossen werden, da hier die Möglichkeit nahe liegt, dass der Versicherungsnehmer „Raubbau an seiner Gesundheit“ betreibt (OLG Düsseldorf, NJWE-VHR 1998, 220). Er hat selbst eingewandt, dass er nur durch überobligationsmäßige Anstrengungen tätig war. Damit ist eine hohe Wahrscheinlichkeit gegeben, dass der Versicherungsnehmer bei „normalem“ Arbeitsverhalten eben gerade nicht mehr zu 50% berufsfähig auf absehbare Zeit sein wird. Um dies genau beurteilen zu können, ist es notwendig, dass der Versicherungsnehmer genau darlegt, wie seine gesundheitlichen Beeinträchtigungen sich auf seine spezielle Berufsausübung auswirken. So muss verlangt werden, dass der Versicherungsnehmer als alleiniger Wissensträger über sein Arbeitsumfeld darlegt, wie seine tägliche Arbeitszeit und Tätigkeit ist. Dies ist zum Beispiel durch eine Aufschlüsselung der einzelnen anfallenden Tätigkeiten und deren Dauer in der Art eines Stundenplans möglich (vgl.BGH, NJW.RR 2004, 1679; OLG Köln -20 U 133/09). Dieser Darlegungslast muss der Versicherungsnehmer nachkommen, damit Sachverständige/Gutachter auf Grund dieser Tatsachen überhaupt eine Prüfung vornehmen können, ob eine (mindestens 50%-ige) Berufsunfähigkeit vorliegt. Entscheidend ist somit in einem solchen Fall allein, ob im Zeitpunkt der Gutachtenerstellung im Rahmen der zu treffenden Prognoseentscheidung, davon ausgegangen werden muss, dass der Versicherungsnehmer voraussichtlich auf absehbare Zeit (zu 50%) nicht mehr berufsfähig sein wird. Der tatsächliche weitere Werdegang, wie zum Beispiel eine spätere Arbeitsaufnahme, ist insofern unrelevant, da zum Prognosezeitpunkt in den meisten Fällen eine später eintretende Besserung nicht mit Sicherheit festgestellt oder ausgeschlossen werden kann.
Schlussfolgerungen:
Dieser hier vom OLG Oldenburg verlangten Darlegung hinsichtlich der Art und Dauer der beruflichen Tätigkeit (sekundäre Beweislast, welche sich wohl aus Treu und Glauben ergibt), hätte der Versicherungsnehmer eigentlich schon nachkommen müssen, als er seinen Anspruch auf Zahlung von Krankentagegeld bei der Versicherung geltend machte, um den Beweis der Arbeitsunfähigkeit zu erbringen. Wenn er dies nicht tat, wäre der Anspruch schon gar nicht gegeben gewesen, so dass es auf den Einwand der Berufsunfähigkeit gar nicht angekommen wäre. Insofern ist diese (sekundäre) Darlegungs- und Beweislast für den Versicherungsnehmer auch nicht unzumutbar. Sollten Versicherungsnehmer sich jetzt angesprochen fühlen, ihre Versicherung durch einen unabhängigen Berater überprüfen lassen zu wollen und gegebenenfalls etwas tun zu wollen, können Sie uns gern ansprechen. Die telefonische Erstberatung ist kostenlos. Oder downloaden Sie unseren Fragebogen für Versicherungsnehmer.
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